*印は必須項目です。

体験日
2020年1月5日（日）

お申込者様のお名前*

メールアドレス*

お申込み完了後に、内容の確認メールが届きますので、必ずご確認をお願いいたします。

保護者さまのご参加を歓迎いたします！

保護者様のイベント参加確認*
はい、参加しますいいえ、参加しません（子どものみ参加）

連絡先（諸連絡、または緊急連絡時に使用します）

郵便番号*

ご住所*

電話番号（携帯可）*

参加される大人の方について、ご入力ください

保護者さまのご参加、ありがとうございます。
当日は、二俣の杜スタッフが見守りや指導を行いますが、お子さまの安全確保には、保護者さまのご協力も必要です。
どうぞ、よろしくお願い申し上げます

氏名（保護者さま①）*

ふりがな（保護者さま①）*

生年月日（保護者さま①）*

性別（保護者さま①）*
男性女性

お子さんとの続柄（保護者さま①）*

氏名（保護者さま②）

ふりがな（保護者さま②）

生年月日（保護者さま②）

性別（保護者さま②）
男性女性

お子さんとの続柄（保護者さま②）

参加されるお子さまについて、ご入力ください

氏名（お子さま①）*

ふりがな（お子さま①）*

生年月日（お子さま①）*

性別（お子さま①）*
男性女性

氏名（お子さま②）

ふりがな（お子さま②）

生年月日（お子さま②）

性別（お子さま②）
男性女性

氏名（お子さま③）

ふりがな（お子さま③）

生年月日（お子さま③）

性別（お子さま③）
男性女性

写真の撮影について

当日は、写真撮影を予定しています。
撮影した写真は、次回のイベント案内や広告に使わせていただく他、運営報告等に使用させていただく場合があります。
また、データ（jpg形式・メール添付できるサイズ等）でお渡しすることも可能です。

参考資料

～大豆編～

写真撮影*
その他の回答例：子どもはOKだが、親は遠慮したい　等

OKNGその他

アレルギーに関して

農業体験には、様々なアレルギー要因が含まれているかと思います。
草花や木などの花粉や、虫、肥料の他、想定外の事象が発生する可能性があります。

体験時には、長袖・長ズボン・軍手やタオルの着用など、各自で対処をお願いいたします。
アレルギー症状が激しい方は、やむを得ず、ご参加をお断りする場合があります。
予めご了承ください。

アレルギー有無*
無し有り

アレルギーが＜有り＞にあたる方はどなたですか？

その他の回答例：食べ物アレルギーの為、農業体験には関連しないと思われる　等
保護者さま①保護者さま②お子さま①お子さま②お子さま③その他

アレルギー＜有り＞の方：アレルギーの種類がお分かりになる場合は、ご入力ください。

【任意】傷害保険の加入について
※ 保険料は、お一人50円～100円程度を予定しております。
希望する希望しない

同意確認
個人情報の利用目的に同意します。