お申込みフォーム

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この度は〔二俣の杜〕が主催する農業体験にお申込いただきまして、誠にありがとうございます。

以下のお申込みフォームにて、必要事項のご入力をお願い申し上げます。

 

【個人情報の利用目的】

お申込フォームに記入された個人情報は、当イベント運営や次回開催予定のご案内、および傷害保険加入(別途任意加入の場合あり)のために利用します。
当フォームを送信すると、利用目的に同意いただいたものとみなします。

【当イベントの開催は…】

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当イベントは、二俣の杜が「子どもゆめ基金(独立行政法人 国立青少年教育振興機構)」の助成を受けて開催します。

【地域資源を活用した新たな特産品開発】

 

二俣の杜では、平成29年度くまもと里モンプロジェクトの補助を受け、継続して地域資源(みかん、さとうきび等)を活用した新たな特産品開発に取り組んでいます。

お申込みフォーム





*印は必須項目です。

お申込者様のお名前*

メールアドレス*

お申込み完了後に、内容の確認メールが届きますので、必ずご確認をお願いいたします。

ご注意

お申し込み後の内容確認メールは、迷惑メールフォルダなどへ振り分けられている場合がございます。
1時間以上を経過しても確認メールが到着しない場合は、お手数ですが、設定等を見直していただき、再度お申込み手続きをお願い申し上げます。


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保護者さまのご参加を歓迎いたします!

保護者様のイベント参加確認*
はい、参加しますいいえ、参加しません(子どものみ参加)

連絡先(諸連絡、または緊急連絡時に使用します)

郵便番号*

ご住所*

電話番号(携帯可)*

ご注意

特にお子さんだけご参加の場合、緊急連絡先として使用します。当日、すぐに連絡がとれる番号をご入力ください。


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参加される大人の方について、ご入力ください

保護者さまのご参加、ありがとうございます。
当日は、二俣の杜スタッフが見守りや指導を行いますが、お子さまの安全確保には、保護者さまのご協力も必要です。
どうぞ、よろしくお願い申し上げます

氏名(保護者さま①)*

ふりがな(保護者さま①)*

生年月日(保護者さま①)*

性別(保護者さま①)*
男性女性

お子さんとの続柄(保護者さま①)*


氏名(保護者さま②)

ふりがな(保護者さま②)

生年月日(保護者さま②)

性別(保護者さま②)
男性女性

お子さんとの続柄(保護者さま②)

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参加されるお子さまについて、ご入力ください

氏名(お子さま①)*

ふりがな(お子さま①)*

生年月日(お子さま①)*

性別(お子さま①)*
男性女性


氏名(お子さま②)

ふりがな(お子さま②)

生年月日(お子さま②)

性別(お子さま②)
男性女性


氏名(お子さま③)

ふりがな(お子さま③)

生年月日(お子さま③)

性別(お子さま③)
男性女性

写真の撮影について

当日は、写真撮影を予定しています。
撮影した写真は、次回のイベント案内や広告に使わせていただく他、運営報告等に使用させていただく場合があります。
また、データ(jpg形式・メール添付できるサイズ等)でお渡しすることも可能です。

参考資料

H28年度~夏の陣~ 関連動画:種まき→大豆、その他野菜の成長過程

写真撮影*
その他の回答例:子どもはOKだが、親は遠慮したい 等

OKNGその他

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アレルギーに関して

農業体験には、様々なアレルギー要因が含まれているかと思います。
草花や木などの花粉や、虫、肥料の他、想定外の事象が発生する可能性があります。

体験時には、長袖・長ズボン・軍手やタオルの着用など、各自で対処をお願いいたします。
アレルギー症状が激しい方は、やむを得ず、ご参加をお断りする場合があります。
予めご了承ください。

アレルギー<有り>の方には…

開催のお知らせとは別途、連絡を差し上げる場合があります。


アレルギー有無*
無し有り

アレルギーが<有り>にあたる方はどなたですか?

その他の回答例:食べ物アレルギーの為、農業体験には関連しないと思われる 等
保護者さま①保護者さま②お子さま①お子さま②お子さま③その他

アレルギー<有り>の方:アレルギーの種類がお分かりになる場合は、ご入力ください。

同意確認
個人情報の利用目的に同意します。